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jueves, 18 de diciembre de 2008
CIRUGIA VETERINARIA DEL ABDOMEN AGUDO

INTRODUCCIÓN

La cirugía del abdomen agudo tiene como finalidad establecer un
diagnóstico preciso o realizar un tratamiento curativo de una
patología abdominal, susceptible de ser abordada mediante técnicas
quirúrgicas. La forma de presentación, la historia clínica, la
exploración física, los signos clínicos y las pruebas de exploración
complementarias (análisis clínicos, ecografía, radiografía) son las
herramientas de que dispone el veterinario para realizar un
diagnóstico clínico de las diferentes patologías. Solamente después de
haber aplicado los protocolos de diagnóstico de forma correcta, nos
podremos plantear la pregunta: cirugía-si versus cirugía-no. La
intervención quirúrgica debe realizarse siempre de forma inmediata
una vez estabilizado el animal, para prevenir un progresivo deterioro
físico y evitar que entre en estado de schock, complicando el éxito
terapéutico.



A veces, está indicado utilizar técnicas invasivas para
llegar a un diagnóstico clínico preciso, como son: la punción
abdominal, el lavado peritoneal y la laparotomía exploratoria.

hemeroteca

PUNCIÓN ABDOMINAL

Antes de realizar una abdominocentesis debemos hacer una
radiografía en posición latero-lateral y una ecografía abdominal.
Cuando estas técnicas menos invasivas no aportan la información
suficiente para establecer un diagnóstico clínico, utilizamos la punción
abdominal. La muestra del líquido abdominal obtenido y su posterior
análisis nos permite en ocasiones saber si el animal precisa una
laparotomía exploratoria. Para evitar atravesar la vejiga de la orina es
mejor vaciarla antes de realizar la punción.
Nosotros utilizamos casi siempre un catéter de diálisis peritoneal
pediátrico. Preparamos el campo de forma aséptica, colocamos el
animal en la mesa de exploración en decúbito lateral izquierdo,
introducimos el catéter en el lado derecho del abdomen, caudal al
ombligo y separado de 2-3 cm de la línea alba, para evitar así
interferencias con la grasa asociada al ligamento falciforme y el
ligamento mediano de la vejiga. Se realiza en el lado derecho para
disminuir la posibilidad de dañar el bazo y el colon descendente.
Inyectamos una pequeña cantidad de anestésico local en el lugar
elegido, y mediante una hoja de bisturí del número 11 practicamos
una pequeña herida en la piel, a través de la cual avanzará el catéter
hacia el interior del abdomen. Generalmente, si existe líquido en el
interior del abdomen no es necesario aspirar, ya que este fluye de
forma espontánea. Debemos recoger aproximadamente unos 20 ml
de líquido de forma estéril, ya que algunas veces es necesario realizar
un cultivo y antibiograma.
Si al realizar la punción abdominal con el catéter de diálisis peritoneal
pediátrico no obtenemos líquido suficiente para hacer los análisis
clínicos, colocamos el animal de pie, pero nunca extraemos el catéter,
lo dejamos en el mismo lugar y utilizaremos el mismo catéter para
realizar un lavado peritoneal.
Antes de practicar una punción abdominal, debemos descartar la
posibilidad de que existan grandes volúmenes de pus intracavitarios,
como por ejemplo una piómetra o un absceso prostático. Si se realiza
una punción transabdominal del útero repleto de pus puede provocar
una peritonitis grave.
También podemos utilizar como material para realizar la punción
abdominal una jeringuilla con aguja hipodérmica o un catéter
intravenoso al cual le habremos practicado varios pequeños orificios
laterales con una hoja de bisturí. Es necesario tener cuidado para que
sean pequeños y uniformes con la finalidad de que el catéter no se
tuerza o se desgarre dentro del abdomen.

LAVADO PERITONEAL

Para realizar el lavado peritoneal diagnóstico introducimos 22 ml/kg
de solución salina isotónica a 37º en la cavidad abdominal a través
del catéter de diálisis peritoneal pediátrico. Una vez terminada la
infusión, se voltea al animal de forma cuidadosa para poder dispersar
el líquido; entonces aspiramos con una jeringa para recoger unos 20
ml de muestra. Lo ideal es extraer todo el líquido que se introdujo,
pero lo mas frecuente es que se recupere solo una pequeña cantidad
de la introducida. En animales deshidratados podemos utilizar esta
vía para administrarles suero; el tiempo de absorción es de unos 20
minutos aproximadamente. Fijamos temporalmente el catéter a la
piel del abdomen, para poder realizar posteriores extracciones
seriadas si fuera necesario y controlar posibles hemorragias
intraabdominales.
Una vez recogido el líquido de lavado peritoneal hay que evaluar el
color, hematocrito, recuento de glóbulos blancos y realizar una
citología. De forma ocasional se realizan cultivos bacterianos y
análisis bioquímicos. El color rojizo suele indicar hemoperitoneo; un
hematocrito del líquido de lavado peritoneal del 5 % o superior indica
una hemorragia abdominal importante. La turbidez es indicativa de
peritonitis, aunque la citología y el recuento de glóbulos blancos son
importantes para establecer su diagnóstico. Un recuento normal de
leucocitos en el líquido de lavado peritoneal es inferior a 1000
cel/mm3. Las infecciones locales intra abdominales pueden producir
un aumento superior a 4000 cel/mm3. Una cirugía reciente puede
elevar el número de glóbulos blancos, pero generalmente por debajo
de los 10.000 cel/mm3. Los cambios tóxicos de los neutrofilos y la
presencia de bacterias intra o extracelulares son indicativas de
peritonitis séptica. En estas circunstancias debe realizarse un cultivo
y antibiograma para microorganismos aerobios y anaerobios, sobre
todo si se han administrado antibióticos antes del lavado peritoneal y
se van a continuar administrando antibióticos antes, durante y
después de la cirugía.
En la interpretación de las citologías de los líquidos de las cavidades,
en especial los de la cavidad torácica hay que evitar confundir las
células mesoteliales modificadas con células tumorales. En caso de
duda hay que remitirlo a un experto.
El análisis bioquímico más útil del líquido de la cavidad abdominal es
la creatinina en casos en que se sospeche de una rotura del sistema
urinario. También puede utilizarse la urea, pero es una molécula más
pequeña que se difunde con rapidez a través del peritoneo y se
equilibra con el plasma. Otras valoraciones bioquímicas importantes
son la bilirrubina y el colesterol; su aumento en comparación con los
niveles plasmáticos son indicativos de alteraciones en el sistema
biliar.

LAPAROTOMÍA EXPLORATORIA

Anestesia. La inducción de la anestesia varía según el estado del
animal. En pacientes muy graves y hemodinámicamente inestables,
realizamos la inducción con metadona, 0.3 a 0.5 mg/kg, I.V. En
enfermos estables pero con moderada depresión cardiocirculatoria,
diazepam 0.1-0.3 mg/kg asociado con ketamina 2 a 5 mg/kg. En
estos pacientes también podemos utilizar propofol. En individuos
hemodinámicamente estables utilizamos tiopental sódico. Solo en
estos últimos realizamos una premedicación con atropina y
fenotiacinas. En todos ellos el mantenimiento de la anestesia se
realiza con isofluorano y oxígeno.
Durante el tiempo intraoperatorio es necesario continuar con la
infusión de líquidos, además de someter a una vigilancia estricta al
animal. Sobre todo en casos de extrema gravedad, deben
controlarse: frecuencia respiratoria, volúmen inspiratorio, presión
parcial de CO2, oxígeno, presión arterial media sistólica de forma no
invasiva y electrocardiograma.
Preparación quirúrgica. Se rasura y se prepara asépticamente toda la
zona del abdomen ventral, desde el xifoides hasta el pubis, igual que
se prepara para cualquier cirugía abdominal, pero con algunas
modificaciones. El rasurado debe extenderse cranealmente sobre el
esternón por si fuera necesaria una esternotomía mediana para
acceder al abdomen craneal. Esto es especialmente importante en
ciertas hernias diafragmáticas o traumatismos hepáticos. Es mejor
preparar una amplia zona por si fuera necesario dejar un catéter de
drenaje hasta el exterior. También debe rasurar y limpiar la zona
perineal por cuestión de higiene postoperatoria.
Durante la preparación la posición del paciente es muy importante,
una posición inadecuada puede provocar la muerte del animal. En
algunas ocasiones este procedimiento debe realizarse con el animal
oxigenado mediante intubación y respiración asistida. La posición
estándar es en decúbito supino con las extremidades extendidas, sin
embargo si el animal tiene una masa intraabdominal grande, ésta
presionará la zona del abdomen dorsal y puede comprimir la vena
cava caudal, disminuyendo el retorno venoso y alterando el
rendimiento cardíaco. Por lo tanto, para pacientes con grandes masas
abdominales (neoplasias, útero grávido, piómetras grandes) no se
usan las posiciones estándar. Estos pacientes deben colocarse de
forma oblicua para disminuir la presión sobre la vena cava. Una vez
abierto el abdomen la presión sobre la vena cava caudal disminuye
elevando el órgano o masa afectada. Es aconsejable pretratar estos
pacientes con metilprednisolona (30 mg/kg IV) 5 minutos antes que
se libere la compresión venosa para evitar los daños provocados por
la reperfusión. La administración de metilprednisolona debe hacerse
en el momento adecuado porque sino el medicamento no tendrá
tiempo de actuar y se tendrá que retrasar la maniobra
descompresiva. También puede utilizarse este corticoesteroide
intraoperativamente antes de recolocar los órganos torsionados o
realizar la exéresis de órganos enfermos de gran tamaño.
Una vez anestesiado el animal es aconsejable colocar un catéter
venoso central. Este catéter se utiliza para administrar líquidos y
controlar la presión venosa central. Antes de terminar la preparación
para la cirugía debe vaciarse la vejiga de la orina, ya sea por presión
manual o sonda. Es aconsejable, también, dejar una sonda urinaria
conectada a un sistema de recolección de orina para controlar la
producción de ésta.
Exploración quirúrgica. La laparotomía exploratoria debe realizarse de
forma sistemática y completa. Retrasar la cirugía sólo estaría indicado
cuando el riesgo de muerte sea muy elevado a consecuencia de la
anestesia.
Cada cirujano debe establecer su propia metodología de exploración.
En primer lugar debe resolver el problema principal, y después
evitando dejarse deslumbrar por lo evidente, realizar siempre la
exploración de T O D A la cavidad abdominal.
Se realiza una incisión en la piel con bisturí por la línea alba desde el
apéndice xifoides hasta el pubis. Se emplea el electrocauterio para
controlar la hemorragia del tejido conjuntivo subcutáneo. Mediante
dos pinzas de Alis se eleva la línea alba y se hace una incisión lo
suficientemente grande para introducir un dedo y poder palpar
posibles adherencias intraabdominales, prolongaremos la incisión con
unas tijeras tipo Mayo hacia el apéndice xifoides y pubis
respectivamente. Se debe evitar que la sangre entre en el interior de
la cavidad abdominal. Tras una visión rápida del contenido abdominal
se libera la presión de la vena cava si existe. Colocamos un separador
autoestático tipo Balfour fijado a los músculos rectos abdominales con
dos pinzas de campo Backhaus.
Para secar la sangre y manipular las vísceras abdominales debemos
utilizar SIEMPRE gasas de algodón estériles de tamaño grande,
(1.000*1.000) con un hilo radio-opaco en su interior. Su número
debe ser conocido al iniciar la cirugía, al terminar siempre hay que
contarlas y en caso de duda realizar una radiografía abdominal. El
empleo de gasas de algodón de pequeño tamaño (20*20) es asumir
un riesgo elevado de “olvidar” alguna en el interior de la cavidad
abdominal. Generalmente son la causa de peritonitis postcirugía de
difícil diagnóstico y alta morbilidad.
Para realizar una exploración completa seguiremos el siguiente
orden:
1º.- Observar las superficies peritoneales incluyendo el diafragma en
busca de petequias, equimosis, carcinomatosis o alguna otra
anomalía.
2º.- En la porción lateral izquierda desplazamos el mesocolon
izquierdo, observamos el riñón, glándula adrenal y ovario izquierdo,
al igual que las estructuras vasculares asociadas.
3º.- Para visualizar la porción derecha desplazamos el mesoduodeno
y exploramos las estructuras contralaterales derechas. Durante esta
maniobra inspeccionamos el páncreas. En esta región observamos y
exploramos mediante palpación el foramen epiploico, lo que debe
hacerse en todas las laparotomías exploratorias.
4º.- Hay que reaccionar con habilidad y prontitud ante una
hemorragia hepática: la vena porta y la arteria hepática están muy
cerca del borde ventral del foramen epiploico y una presión digital de
ambas puede reducir temporalmente el sangrado hepático.
5º.- Examinamos el resto de los órganos: bazo, hígado, vesícula biliar
y vejiga de la orina. Esta ultima se inspecciona visualmente y
ejerciendo una leve presión manual.
6º.- Para terminar de explorar el resto del tracto digestivo reclinamos
el bazo caudalmente, lo que facilita la exteriorización del estómago
para inspeccionar el esófago abdominal y el estómago. La exploración
gástrica incluye la palpación del piloro.
7º.- Exploramos el intestino delgado haciendo especial énfasis en el
color, irrigación y presencia de masas.
8º.- Exploramos el colon, los nódulos linfáticos mesentéricos, el canal
pélvico, la próstata y los nódulos linfáticos sublumbares.
En caso de duda sobre el tipo de lesión existente macroscópicamente,
no debemos prejuzgar de forma impulsiva, ( es un tumor o no es
nada) siempre hay que tomar muestras para realizar una citología en
fase intraoperatoria y el posterior estudio anatomopatológico.
En razas grandes, al finalizar la laparotomía exploratoria está
indicado realizar una gastropexia profiláctica del estómago, ya que a
veces se produce una torsión o dilatación gástrica como complicación
secundaria post-quirúrgica de una cirugía abdominal.
En caso de duda sobre las medidas de asepsia desarrolladas durante
la cirugía abdominal, la viabilidad de las suturas gastrointestinales o
la posibilidad de que se desarrolle una peritonitis es aconsejable
siempre dejar colocado un catéter de diálisis peritoneal en la parte
derecha de la pared abdominal y fijado en su parte central con un
punto de sutura reabsorbible al peritoneo parietal. Este catéter lo
utilizaremos para realizar lavados periódicos con suero fisiológico a
37º cada 4-8 horas, asi como analizar y drenar los líquidos que se
produzcan en la cavidad peritoneal. Estos lavados abdominales
periódicos disminuyen la producción de adherencias intestinales. Otra
alternativa existente en los casos de infecciones graves es realizar
una sutura de la línea alba de forma parcial, interponiendo gasas de
gran tamaño y protegidas con un vendaje alrededor de todo el
abdomen para evitar las eventraciones de las vísceras abdominales.
Este tipo de cierre secuenciado requiere cambios de apósitos de
forma periódica cada 6-8 horas, suele ser necesaria la sedación del
animal para evitar el dolor y las manipulaciones violentas. También
permite el drenaje de forma continua y en caso de duda, poder
examinar la viabilidad de los órganos internos sin la necesidad de
realizar una segunda laparotomía exploratoria.
Conviene realizar un lavado peritoneal intraoperatorio antes del cierre
de la cavidad abdominal cuando exista riesgo de una peritonitis
séptica. Utilizamos suero fisiológico a 37º, esto permite luchar contra
la hipotermia operatoria y permite la hidratación de los tejidos.
Durante esta maniobra clínica los órganos abdominales deben
moverse con el fin de desprender restos de detritus. Inicialmente tres
ciclos de lavado-aspiración son suficientes. Es preferible no dejar
líquido en la cavidad abdominal ya que dificulta la acción de los
macrófagos y favorece la multiplicación de los gérmenes. La
utilización de antibióticos y antisépticos esta indicada cuanto mas
reciente es la infección peritoneal. Después de la contaminación
bacteriana existe un periodo de latencia de 4-6 horas en el cual los
lavados profilácticos peritoneales tienen la máxima eficacia. Después
de transcurrido este periodo de tiempo su utilidad esta mas
controvertida. El antiséptico de elección es la clorexidrina al 0.05-
0.02 %.
Es aconsejable utilizar antibioterapia por vía parenteral siempre que
exista riesgo de contaminación en la cavidad abdominal. La
combinación de tres antibióticos: una cefalosporina (cefalexina) para
los gérmenes gram positivos, un aminoglicosido (gentamicina) para
los bacterias gram negativas y para los gérmenes anaerobios el
tratamiento mas adecuado es la clindamicina o el metronidazol. Este
tratamiento obliga a valorar el grado de funcionalidad renal. Otra
posibilidad terapéutica es la combinación de la enrrofloxacina y la
clidamicina. Siempre que nos sea posible debemos instaurar el
tratamiento antibiótico en función de los resultados del cultivo y el
antibiograma.
El cierre habitual de la cavidad abdominal es mediante tres capas de
suturas. Nosotros utilizamos puntos simples de nylon para la sutura
de la línea alba, englobando a ser posible el peritoneo parietal y la
fascia de los músculos rectos abdominales. Hay que evitar interponer
el ligamento falciforme entre la fascia externa de los músculos rectos
abdominales. La ausencia de la sutura del peritoneo parietal no
influye en la resistencia a la tensión de las heridas abdominales ni
favorece la producción de adherencias postoperatorias. El tejido
subcutáneo lo suturamos de forma continua con catgut crómico y la
piel con puntos simples de supramid. En los casos no comprometidos
utilizamos una sutura intradérmica para la piel. El catgut crómico no
debe utilizarse para suturar la línea media, está contraindicado.
Siempre que sospechemos que pueda existir el riesgo de que se
produzca un absceso de pared abdominal en el postoperatorio
dejamos colocado un drenaje de látex tipo Pen-Roux en el tejido
conjuntivo subcutáneo y anclado con un punto de sutura de supramid
en cada extremo a la piel.
Siempre que se considere que exista dolor se recomienda utilizar
analgésicos tan pronto como se determine que los efectos del
fármaco no interfieran en la valoración diagnóstica. Tampoco deben
administrarse en animales en estado crítico, pero sí cuando haya
revertido el estado de schock. De forma habitual utilizamos
bupremorfina a dosis de 0.005 – 0.02 mg/kg.
Frente a un caso clínico de abdomen agudo, una vez estabilizado el
paciente, la elección de cirugía si / cirugía no es de vital importancia.
La correcta decisión clínica está basada en la adecuada metodología
aplicada. Debemos ser conscientes de que las posibilidades de
equivocación son importantes debido a la coexistencia a veces de
varios procesos patológicos. Por ejemplo, un animal afectado de
gastroenteritis hemorrágica por parvovirus canino y otro que padece
asociada una invaginación intestinal. En el primer caso la cirugía no
esta indicada y el realizarla aumenta el riesgo de muerte del perro.
En el segundo caso, el realizar exclusivamente un tratamiento medico
determina la muerte del paciente. Así pues, al final de todo
diagnóstico, deberemos emitir un juicio clínico de la indicación o
contraindicación de la cirugía. Creemos que, en caso de duda
razonable, realizar una laparotomía exploratoria conlleva menos
riesgos que el haberse inhibido de realizarla. El simple hecho de
haberla demorado, puede ser decisivo para la no supervivencia del
paciente.
En resúmen, la cirugía en el abdomen agudo es en general una
cirugía de urgencia en la que asume una especial relevancia la parte
médica del diagnóstico clínico y la estabilización preoperatoria del
animal. El acierto en el diagnóstico diferencial está basado en la
aplicación de unos protocolos de actuación estrictos y la realización
de pruebas de exploración complementarias.
La anestesia, reanimación, seguimiento posquirúrgico y la
hospitalización de los pacientes en estado crítico asumen un
protagonismo especial y determinan en gran proporción el éxito o
fracaso terapéutico. Debemos ser conscientes de la existencia de
animales incurables por la naturaleza, gravedad y extensión de las
lesiones. Además, el acierto en la totalidad de los casos planteados es
imposible y debemos admitir que el error forma parte de nuestra
condición de veterinarios clínicos.

HEMOPERITONEO

Se presenta en perros de todas las edades, como consecuencia de
diferentes etiologías. Las causas traumáticas y tumorales
(hemangiosarcoma) son las más frecuentes aunque también existen
causas tóxicas (dicumarinas). Los pacientes con hemoperitoneo
presentan alteraciones hemodinámicas importantes. La estabilización
mediante fluidoterapia y compresión abdominal es necesaria antes de
una exploración quirúrgica abdominal. Dicha exploración debe
realizarse en la mayoría de los casos. A veces, es necesaria una
transfusión sanguínea antes de la cirugía. El tratamiento quirúrgico
basado en la resección y el control del foco de sangrado, extirpando
los tejidos desvitalizados es lo más adecuado. En caso de duda sobre
la naturaleza de la lesión hay que tomar muestras para hacer una
biopsia. En las intoxicaciones por dicumarinas a parte del tratamiento
con vitamina k, suele ser necesaria una transfusión sanguínea. La
terapia óptima requiere en general técnicas avanzadas en anestesia,
cirugía y hospitalización. El resultado está en función de la gravedad
de la causa etiológica.

ESPLENECTOMIA

La esplenectomía está indicada en traumatismos graves, neoplasias,
torsión esplénica (para prevenir recidivas), y en la torsión gástrica
siempre que exista trombosis de las arterias o venas esplénicas.
La vía de acceso es por laparotomía abdominal en la línea media. En
general es posible exteriorizar el bazo en animales con tumores
aunque a veces existen adherencias que lo dificultan.
Hay que empezar evidenciando el hilio de la víscera. Para ello, se
abre la porción ventral del epiplón mayor, equidistante del bazo y la
curvatura mayor del estómago. Esto proporciona el acceso a los
epiplones, donde están situados los principales vasos sanguíneos: la
arteria y la vena esplénicas y la arteria y vena gastroepiploicas
izquierdas. Se realiza una ligadura de estos vasos sanguíneos y se
seccionan. Cuando los vasos principales están ligados continuamos la
disección en dirección a el fundus gástrico. Esta porción del epiplón
mayor se denomina ligamento gastroesplénico, contiene las arterias y
las venas gástricas cortas, que se ligan. Se repite este procedimiento
hasta llegar al final del ligamento gastroesplénico. En esta fase el
bazo ya solo está unido al epiplón mayor; se independizan los vasos y
se ligan para terminar de independizarlo por completo.
En los casos de torsión esplénica es aconsejable realizar la exéresis
quirúrgica sin recolocar la víscera en su posición fisiológica para
evitar la liberación de toxinas a la circulación general y prevenir los
transtronos de la reperfusión provocados por los oxiradicales libres.

INSTALACIONES Y MATERIALES ACONSEJABLES

-Mesa de cirugía de altura regulable, plegable de dos hojas y
basculante.
-Separadores autoestáticos de Balfour de varios tamaños.
-Aspirador de líquidos.
-Fuente de luz orientable de luminiscencia superior a los 50.000 lux.
-Anestesia por gases, preferible isoflorano.
-Monitorización del control anestésico.
-Hospitalización.
-Catéter venoso central.
-Catéter de diálisis peritoneal.
-Gasas de tamaño grande con hilo radio-opaco en su interior.
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